Aanmeldformulier Terugkeerondersteuning Syrië

Persoonlijke gegevens

Voornaam *

Achternaam *

Geslacht

Man

Vrouw

V-nummer (10 cijfers)

BSN (9 cijfers)

Vul een V-nummer óf een BSN in. Een van de twee is verplicht.

Geboortedatum *

Familielid(en)

Maximum 6 familieleden

Contactgegevens

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Adres, postcode en woonplaats in Nederland *

Paspoort

Beschikt u (en indien van toepassing: uw familieleden) over een geldig of verlopen paspoort? *

Ja

Nee

U kunt via de app "Mofa Sy" een afspraak maken bij de Syrische ambassade in Brussel

Verblijfsstatus

Verblijfsstatus in Nederland *

Reden voor terugkeer

Heropbouw Syrië

Familie

Geen perspectief in Nederland

Anders

Stad of dorp van terugkeer in Syrië *

Aanvullende informatie

Wilt u aanvullende informatie ontvangen over terugkeer naar Syrië en heeft u een voorkeur voor een gesprek met DTenV?

Ja

Nee

Heeft u (medische) ondersteuning nodig tijdens uw reis naar Syrië?

Ja

Nee

Verklaring van overeenstemming

Ik verklaar hierbij dat ik voldoe aan de voorwaarden van het terugkeerbeleid.

Ik geef DTenV toestemming om mijn persoonsgegevens te verwerken welke noodzakelijk zijn voor mijn vrijwillige terugkeer naar Syrië en zal voldoen aan instructies met betrekking tot mijn vertrek

Mijn vertrek uit Nederland betekent niet de annulering van eventuele strafrechtelijke vervolging of uitlevering waarbij ik betrokken ben.

Ik heb geen bezwaar tegen het verwerken van de in deze aanvraag verstrekte gegevens door DTenV en het delen hiervan met de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) om terugkeer naar Syrië te organiseren.